大健康人文視域下我國慢性疾病的管理

隨著經濟和社會的發展,慢性病由于其發病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經濟負擔重等特點,成為當今世界面臨的重大健康威脅,也成為各國關注的重要的公共衛生問題[1]。國際衛生組織(WHO)和美國、歐洲、東南亞等國家為了應對慢性疾病威脅,很早就開展了慢性疾病管理方面的研究和實踐[2-5],近年來,慢性疾病也日益成為我國政府和衛生部門研究的重點,也形成了一些慢性疾病管理的經驗和模式。從人文關懷的角度研究醫療衛生領域工作從來都沒有停止[6-10],特別是伴隨著醫學人文、健康人文、大健康人文理念的相繼提出和實踐,與人民群眾健康密切相關的醫療活動和健康管理都在進行著變革和創新,因此從人文的角度開展慢性疾病管理研究無論是對于管理模式革新還是健康觀念樹立都有現實的指導意義。

1人文關懷視域下我國慢性疾病管理模式及局限性

目前國內主要的慢性病管理模式有慢病信息監測系統模式、慢性疾病自我管理模式(CDSM)、社區慢病健康管理模式和社區慢病臨床路徑管理模式[11],這些模式各有側重點,從防控監測、自我管理、協同管理、路徑管理等方面進行了積極探索,取得了不錯的效果,但從疾病、患者和健康促進要素這三種人文關懷的角度看都存在一些局限性。

1.2以疾病為中心管理模式

以這種思想為主導的慢性疾病管理主要圍繞防治慢性疾病,延緩疾病進程,減少并發癥開展,在該模式下,慢性疾病管理側重于通過信息技術對發病率、發病原因、治療效果、防控情況進行監控,構建規范可操作的慢性疾病處置流程和服務流程,搭建雙向轉診通道,便于患者及時接受就醫和服務。慢性疾病信息監測系統模式和社區慢性疾病臨床路徑管理模式就屬于此類。上海市閔行區采取以疾病為中心的管理模式,將全區居民健康檔案實施電子化管理,并實現區域內衛生系統間居民接受醫療服務、慢性病管理、免疫接種、保健、接受健康教育等信息記錄的互聯互通,這種模式在資源有限,重點衛生問題突出的時代,能夠有效地整合和利用衛生資源,減少并發癥的發生[12],但是它更多關注疾病本身,對于患者的個人狀況、家庭情況考慮相對較少,屬于程式化管理。

1.3以患者為中心的管理模式

在這種模式下,管理理念強調人的主觀能動性,要充分調動和激發慢性疾病患者的積極性,管理時以慢性疾病患者的自我管理為主。通過對慢性疾病患者進行健康教育,使患者自己掌握管理慢性疾病的知識、技能、信念以及溝通技巧,借助專業醫療服務人員的幫助,慢性病患者通過自我管理日常生活、飲食、情緒、用藥,自我進行病情監測等方式,使身體保持在相對健康的狀況,能夠做到與疾病和諧相處。慢性疾病自我管理模式(CDSM)就屬于此類,近些年來我國許多醫護人員及科研人員在慢性疾病患者自我管理方面也開展了一些研究和實踐工作,注重在傳統的知識教育中增加自我管理技能的培訓。香港康復會最早開展社區康復網絡服務,運用自我管理的方法,以個人及小組服務的形式,為慢性病患者及其家人提供多元化的康復服務[13],北京市房山區開展了社區糖尿病患者自我管理[14],云南省玉溪市紅塔區開展了高血壓患者自我管理[15],這些自我管理模式在一定程度上提高了慢性病患者的生活質量,但存在規模小、內容不系統,效果評價研究缺乏統一標準,主要由醫療衛生機構和醫務工作者進行培訓,成本較高等局限性。

1.4以健康促進要素為中心的管理模式

這種模式的管理主要以與慢性疾病健康促進的相關的要素為對象(包括家庭、家庭醫生、社區等),通過各種要素的協同作用達到提高慢性疾病管理效果的目的。比如家庭成員對慢性病患者的生活、飲食、行為方式、情緒、用藥等進行監督與管理,直接幫助慢病患者管理病情或者協助慢病患者自我管理病情;家庭醫生和社區人員對慢性病患者建檔立卡,監督管理成為預防、發現、管理和控制慢性病的得力手段。社區慢病健康管理模式就是這一類的代表,浙江省寧波市江東區開展的社區責任醫生團隊服務模式對社區高血壓患者的管理起到了良好的作用[16],上海市徐家匯街道社區衛生服務中心通過社區全科團隊模式對社區內的糖尿病患者進行管理[17],該模式整合社區醫生、護士、康復師等專業人員形成全科醫生團隊,為健康人群、慢病人群提供健康促進教育,危險因素干預,在慢性疾病管理中發揮著不可或缺的作用。但從目前社區慢病管理方法和效果等方面看,還存在社區衛生服務體系不夠健全,多部門協調機制不夠完善;高質量的基層衛生服務人員缺乏等問題。如上所述,從人文的角度看現有的慢性疾病管理模式各有側重點,但從實際效果來看,還沒有哪一種模式能夠非常有效解決慢性疾病管理遇到的問題,對慢性疾病的管理仍然存在覆蓋面不廣、參與度低、管理效率和患者滿意度不高等情況。如何更新慢性疾病管理理念,改進慢性疾病管理模式,提高效率,提升質量,是政府、社會和群眾都很關注的問題。

2大健康人文

2016年8月19日召開的全國衛生與健康大會上,習近平總書記提出"要樹立大衛生、大健康的觀念,把以治病為中心轉變為以人民健康為中心",《健康中國2030規劃》也詳細部署了把健康作為基本國策的實施路徑和方法,全社會都在為構建健康中國的宏偉目標努力奮斗。在這個過程中與醫學人文、健康人文一脈相承的大健康人文順勢而生。

2.1大健康人文的概念

大健康人文的概念是由段志光教授于2017年首次提出并進行實踐研究的,是一個中國特色的本土化概念。段志光教授將大健康人文稱之為廣義的健康人文,并將其闡釋為對人的健康境遇和生命過程優化中的影響因素,給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進和凸顯人性的關懷[18]。大健康人文是對醫學人文、健康人文概念的擴展和延伸,是一種更廣義的概念范疇。

2.2大健康人文的內涵

大健康人文要求給予個體或群體全方位、全流程、全要素的關懷,這"三全"其實就是大健康人文"大"的本質要求。大健康人文不僅包括醫學人文領域由因果關系決定的醫療衛生行業的醫患關系論、整體論等,也包含健康人文領域由關聯關系決定的健康服務行業的健康促進、健康管理等內容,更重要的是,大健康人文包含與健康相關的所有行業所有內容,比如政治、經濟、軍事、地理、環境、衛生、教育、科技、宗教、國民素質等等。這樣的范疇,決定了大健康人文更具有包容性。

基于大健康人文視角的慢病管理理念慢性疾病管理是一個系統性工程,涉及面廣、涵蓋內容豐富,需要廣泛動員各方力量,整合相關資源,形成有效的健康促進和健康管理環境,才有可能取得實效。大健康人文倡導的"三全理論",對于開展慢性疾病管理有指導意義。

2.3堅持"全方位"的慢病管理理念

大健康人文視域下,任何一個人都不是孤立存在的,必然與所處的健康境遇密切相關,對慢性疾病的管理也必須涵蓋相關的各個方面。隨著人們生活水平不斷改善,對個體健康的關注比以往任何時候都要多,人本理論不斷被提出和強化;工業化、城市化的加快,使得疾病譜正在發生著變化,除糖尿病、高血壓、慢阻肺等傳統慢性疾病外,癌癥也被列入慢性疾病的范疇,引起社會的廣泛關注;全球化進程使得疾病傳播和流行不再有地域限制,慢性疾病已不是某個國家和地區的情況,已經成為全球普遍問題。因此慢性疾病管理要涵蓋個人、家庭、社區、城市、國家乃至全球等各層面,要建立個人自我管理、家庭全力支持、社區康養監控、城市和國家頂層規劃、全球廣泛關注的慢病管理體系,共同為慢性疾病管理服務。

2.3樹立"全流程"的慢病管理理念

慢性疾病從本身來講,必然包含發現疾病、診斷治療、康復調整、隨訪監控等過程,這些過程相互影響和制約,密切相關。因此對慢性疾病進行有效的管理就必須從這些流程入手,全面考慮,并且要對這些流程進行擴展和豐富,以期不放過每一個關節,不遺漏每一個要點。比如對于患者發病前期的環節"預防"、醫院診斷和治療環節的"指導"、康復調整環節的"監測、隨訪"都要涵蓋。這樣才能形成慢性疾病全流程閉環管理模式。這樣的慢性疾病管理也才能夠真正發揮作用,使慢性疾病"早發現、早診斷、早治療"成為可能。當然全流程的慢性疾病管理模式需要將每個流程環節作為關鍵點進行功能優化和全面整合,以此實現一體化管理流程。

2.4整合"全要素"的慢病管理理念

伴隨著生物醫學模式向"生物—心理—社會"醫學模式的轉變,越來越多的研究表明,慢性疾病的高發已經不單純是基因變異、病源體致病,更大程度與個體及其所處的環境有十分緊密的關系。比如高血壓、糖尿病等與生活方式密切相關,不合理膳食、抽煙、飲酒、缺乏運動都是不健康生活方式的表現,也是導致這些疾病高發的主要原因;此外心理壓力、精神狀態、工作生活環境都會使個體處于亞健康和疾病狀態,會加速慢性疾病的進展;同時個體的受教育程度、社會地位、經濟水平、地緣結構等也決定著個體對于健康和健康促進因素的理解,制約著慢性疾病管理的實效。因此,要提高慢性疾病管理的質量,必須要把與慢性疾病相關的生理、心理、社會等要素全面考慮,給予不同地域和不同層次慢性疾病患者生活方式、營養搭配、運動鍛煉、心理干預等方面的分類指導,才能提高慢病防控的效果。

討論

綜上所述,在大衛生、大健康觀的指導下開展慢性疾病管理,開展"全方位、全流程、全要素"的慢性疾病管理,將有助于充分調動健康促進資源,提高慢性疾病管理質量。這就要求重視以下幾方面內容:①政府堅決扛起慢病管理責任,統籌規劃、分層設計,厘清衛生行政機構、醫療機構、社區、家庭在慢病管理中的角色,合理分配任務,形成全社會參與慢性疾病管理的良好局面;②建立圍繞個人全生命周期的健康檔案,充分利用大數據、云計算等技術,對健康和亞健康人群開展慢性疾病風險預測,對慢性疾病人群開展全流程監控,構建科學的慢性疾病管理框架;③整合社會各方面力量,加強對慢性疾病管理專業團隊的建設,開展除醫療知識之外的經濟、社會、心理、溝通等知識的培訓,提高慢病管理水平和能力;④普及大健康人文理念,科學認識和理解"大健康"的大,從全人、全社會、全球角度給予關注和支持,讓大健康人文理念入心入腦,更好的為人民群眾健康服務。

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